Strabismes de l'enfant
Le strabisme
Le strabisme se définit comme une perte du parallélisme des axes visuels.
Il touche 5 % des enfants.
Un strabisme intermittent est physiologique jusqu’à l’âge de 3-4 mois (date d’installation de la fusion binoculaire), tout strabisme permanent est pathologique quel que soit l’âge.
La prise en charge d’un strabisme de l’enfant a deux enjeux essentiels :
- Éliminer une cause organique
- Prévenir l’amblyopie fonctionnelle irréversible (baisse d’acuité visuelle en l’absence de lésion organique) : principale complication du strabisme infantile (50 % des cas).
Physiopathologie
Le strabisme associe la déviation des axes oculaires = composante motrice, à des anomalies sensorielles au niveau de l’œil dévié = amblyopie fonctionnelle et au niveau de la vision binoculaire (VB) par neutralisation et correspondance rétinienne anormale.
Composante motrice
L’action des muscles oculomoteurs est régie par la loi de Herring = l’influx nerveux est envoyé de façon égale aux muscles synergiques des deux yeux et par la loi de Sherrington = quand un muscle se contracte, son antagoniste se relâche.
La synchronisation des mouvements oculaires permet à tout moment la formation de l’image d’un même objet sur les zones correspondantes adéquates des deux rétines.
Lorsqu’il existe un strabisme, l’œil dévié occupe, par rapport à l’autre œil (œil dominant, fixateur), une position anormale telle que son axe visuel ne passe plus par le point de fixation.
Dans 90 % des cas chez l’enfant, il s’agit d’un strabisme convergent : ésotropie = Et.
La plupart du temps on retrouve une hypermétropie importante (> 2 dioptries). L’enfant peut corriger facilement une hypermétropie modéré (< 2 dioptries) par accommodation du cristallin. C’est la triade myosis-accomodation-convergence qui intervient normalement pour la vision de près. Quand l’hypermétropie est importante, l’accommodation l’est aussi et cela entraîne une convergence excessive = strabisme convergent, de près et de loin. Cette convergence excessive peut être momentanée ou permanente avec le risque de devenir définitive.
Un seul œil peut être dévié laissant l’œil dominant fixé ou les deux yeux peuvent alternativement être dévié, étant à tour de rôle fixateur.
Dans 10 % des cas, il est divergent : exotropie = Xt.
L’amblyopie
Un œil amblyope est un œil dont l’acuité visuelle est basse en raison en partie d’une neutralisation du cerveau. Si le cerveau ne reçoit pas correctement les informations d’un œil pour des raisons fonctionnelles ou organiques, il ne développe pas bien la zone dédié au traitement des informations de cet œil. Au delà de 6 ans, même si l’on corrige ces anomalies fonctionnelles (strabisme par exemple) ou organiques (cataracte congénitale par exemple), les séquelles cérébrales sont irréversibles et l’acuité visuelle reste basse. C’est pour cette raison qu’il est impératif de détecter une amblyopie le plus tôt possible afin de corriger les anomalies et espérer que le cerveau redéveloppera la capacité visuelle de l’œil initialement amblyope. Au delà de 5 à 6 ans le cerveau n’a plus cette capacité de rééducation et les anomalies sont figées.
Composante sensorielle
En l’absence de déviation oculaire, l’image d’un objet se projette sur les deux yeux en des points rétiniens correspondants permettant, à partir de la fusion des images de chaque œil, une perception unique. C’est la correspondance sensorielle.
Si il y’a une déviation oculaire les points rétiniens ne sont plus correspondant et on parle alors de correspondance rétinienne anormale.
La vision binoculaire est acquise vers l’âge de 3-4 mois et se développe jusqu’à l’âge de 5-6 ans.
Neutralisation
En cas de défaut du parallélisme des yeux, le cortex reçoit deux images d’un objet transmises par des points rétiniens qui n’ont pas la même direction visuelle et qui ne sont pas correspondants.
L’image d’un même objet est vue double : c’est la diplopie.
Par ailleurs, deux images venues de deux objets différents arrivent sur deux points rétiniens correspondants : il en résulte une confusion.
Pour supprimer la diplopie et la confusion, le cerveau neutralise = phénomène de suppression. Il oublie l’image de l’œil dévié créant un scotome de neutralisation. Ce mécanisme se met très rapidement en place chez l’enfant et lui permet de ne pas avoir de diplopie. La non-utilisation des informations de l’œil dévié risque d’entraîner une amblyopie.
Diagnostic positif
Le dépistage du strabisme doit être très précoce car l’amblyopie devient irréversible après 6 ans.
Les examens recommandés (à 9 mois et à 24 mois) peuvent être pratiqués par le pédiatre ou le médecin généraliste. Une consultation d’ophtalmologie est nécessaire en cas de prématurité, d’antécédent familial de strabisme ou d’amétropie, d’anomalie à l’inspection ou de troubles du comportement.
Interrogatoire
Il recherchera plus spécifiquement :
- Des antécédents familiaux de strabisme et de pathologies oculaires congénitales
- La date du début des signes (demander des photographies anciennes de l’enfant)
- Les circonstances d’apparition : brutale, insidieuse, suite à une maladie, ou un traumatisme
- Caractéristique du strabisme : œil dévié : toujours le même (strabisme unilatéral) ou alternance
- Côté de la déviation et rythme (permanent ou intermittent)
- Symptômes associés oculaires (leucocorie, ptosis, douleur) ou généraux (fièvre, trouble de la conscience, nausées, vomissement, céphalées)
Inspection
Attitude vicieuse de la tête, torticolis.
Configuration des fentes palpébrales : on recherche un épicanthus qui peut faire croire à un strabisme convergent.
Anomalie pupillaire : leucocorie (pupille blanche), anisocorie (asymétrie de taille).
Anomalie irienne : colobome.
Fig 1 : Leucocorie oeil gauche : lueur pupillaire blanche de l’oeil gauche
Examen clinique
Il doit être complet et bilatéral :
- Précise l’acuité visuelle, recherche une amblyopie.
- Détermine le type de strabisme et l’état sensoriel.
- Elimine une cause organique.
Mesure de l’acuité visuelle
Elle est évaluée de loin et de près pour chaque œil et doit être adaptée à l’âge de l’enfant.
Rechercher une amblyopie en détectant une différence d’acuité visuelle entre les deux yeux.
De 3 à 18 mois :
L’étude du comportement est primordiale. Un nourrisson suit un objet qui attire son attention (lumière, jouet…).
Test de l’occlusion : réaction de défense à l’occlusion de l’œil sain. On cache successivement un œil puis l’autre. Quand on cache l’œil sain, l’enfant essaye de retirer le cache.
Technique du regard préférentiel par les cartons de Teller : un côté rayé noir, un côté blanc uniforme. Si la fixation est correcte, l’enfant est attiré préférentiellement par le côté rayé.
Fixation maculaire d’un point lumineux. Un œil amblyope a une fixation excentrique.
De 18 mois à 5 ans :
Etude du comportement.
Utilisation des dessins de Rossano ou Pigassou.
A partir de 6 ans :
Echelles de Monnoyer et de Parinaud comme pour l’adulte.
Réfraction sous cycloplégique
La cycloplégie est systématique chez les enfants de plus de 1 an, réalisée en fonction du contexte chez les enfants de 9 mois et rarement avant 9 mois.
L’instillation de collyre cycloplégique (Skiacol® après 1 an ou Atropine® 0,3% jusqu’à 3 ans, 0,5% jusqu’à 5 ans, 1% après 5 ans) paralyse l’accommodation et permet un réfraction objective fiable pour aider au diagnostic et à la prescription d’une correction optique optimale.
Mise en évidence et quantification du strabisme
Etat sensoriel, étude de la vision binoculaire
Eliminer une organicité
Examens complémentaires
Formes cliniques
Strabismes convergents
L’amétropie le plus souvent en cause est l’hypermétropie.
Strabismes congénitaux ou précoces
- Apparition dans les premiers mois de vie : naissance à 6 mois.
- Déviation horizontale avec angle important.
- Absence de vision binoculaire : correspondance rétinienne anormale dans tous les cas.
- Avant 8 mois : alternance visuelle ; après 8 mois : dominance oculaire et amblyopie.
Fig 1 : Strabisme convergent précoce
Strabismes « essentiels » de la petite enfance
- Apparition avant 3 ans.
- Progressif après une phase d’intermittence.
- Vision binoculaire se dégrade rapidement : neutralisation.
- État sensoriel : correspondance rétinienne anormale.
Strabismes tardifs normosensoriels
- Apparition après 3-4 ans.
- La survenue tardive évite les dégradations de l’état sensoriel : vision binoculaire normale, pas de correspondance rétinienne anormale.
- Diplopie au début (fermeture d’un œil) puis neutralisation.
- Amblyopie en l’absence de traitement.
Strabismes accommodatifs
- Apparition vers 2-3 ans.
- Trouble de la régulation de la synergie accommodation-convergence.
- Déclenché par l’hypermétropie.
- Avec la correction optique : vision binoculaire normale.
Fig 2 : Strabisme convergent accomodatif
Microstrabismes
- Diagnostic souvent tardif (4-6 ans) car pas de trouble esthétique : amblyopie relative déjà installée. Penser à la rechercher.
- Angle de déviation < 5° avec correspondance rétinienne anormale.
Strabismes convergents acquis ou secondaires
- Chirurgie sur-correctrice sur exotropie.
- Sensorielle : baisse d’acuité visuelle unilatérale qui empêche une fusion normale.
- Paralysie oculomotrice : nerf abducens (VI).
Strabismes divergents
Moins fréquents que les strabismes convergents.
Strabismes divergents congénitaux
- Apparition dès les premiers jours de vie.
- Le plus souvent chez l’enfant prématuré ou présentant des troubles néonataux.
- Angle de déviation important, correspondance rétinienne anormale.
Strabismes divergents intermittents essentiels
- Apparition après 1 an.
- Étiologie inconnue.
- Toujours intermittent, amblyopie exceptionnelle.
Strabismes divergents de cause accommodative
- Apparaît vers 2-3 ans.
- Syndrome pré-myopique.
Fig 3 : Strabismes divergents accomodatifs
Strabismes divergents secondaires
- Chirurgie sur-correctrice sur ésotropie.
- Sensoriel : traumatisme ou aphakie unilatérale (plutôt chez l’adulte car la perte de la VB chez l’enfant entraîne plus souvent une convergence).
- Paralysie oculo-motrice.
Traitement
Il est effectué en collaboration avec les parents, l’orthoptiste et l’ophtalmologiste.
Dépistage précoce
Afin de limiter l’amblyopie et d’espérer un bon développement visuel de l’œil strabique.
Correction optique totale +++
Elle est prescrite après réalisation d’une réfraction objective sous cycloplégique.
Rééducation de l’amblyopie
Elle consiste en une pénalisation de l’œil fixateur afin d’induire une utilisation forcée de l’œil strabique. Elle est adaptée à l’âge de l’enfant et à la sévérité de l’amblyopie.
Une occlusion totale de l’œil fixateur jour et nuit est indiquée en cas d’amblyopie sévère. La récupération commence par la vision de près puis celle de loin. L’occlusion est ensuite adaptée à la récupération visuelle en évitant d’entraîner une baisse d’acuité sur l’œil dominant (bascule).
Fig 4 : Occultation de l’oeil droit par Opticlude™
Une occlusion alternée des 2 yeux est indiquée pour les amblyopies modérées afin d’éviter toute bascule de l’amblyopie vers l’œil dominant.
Toujours tenter la rééducation même sur les amblyopies organiques car la part fonctionnelle est parfois importante.
Risque : amblyopie à bascule (surveillance).
But : obtenir l’iso acuité.
Méthodes :
- Occlusion de l’œil fixateur par cache directement sur la peau.
- Ou collyre dilatateur dans l’œil fixateur : Atropine®.
Traitement chirurgical
Il sera proposé seulement après avoir essayé d’obtenir l’iso acuité.
Il n’intervient pas avant l’âge de 3 ans.
Le but est d’aligner les axes visuels en modifiant l’insertion des muscles oculo-moteurs sur le globe : affaiblissement (recul musculaire) ou renforcement (résection ou plicature musculaire).
Il doit être réalisé rapidement dans les strabismes aigus normosensoriels.
Cas particuliers
- Microstrabisme (correspondance rétinienne anormale) : pas de rééducation orthoptique, seulement correction optique totale.
- Strabisme alternant spontanément : pas d’amblyopie, pas d’occlusion, seulement correction optique et surveillance.
- Strabisme accommodatif pur : la correction optique suffit à le corriger. Prévenir de la possibilité d’apparition d’une divergence lors du port des lunettes initialement.