Diagnostic et suivi des troubles visuels chez le nourrisson et l'enfant
Le principe
Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal
Dépistage des troubles visuels
Le développement de la fonction visuelle se fait dans les 3 premières années de vie.
Un enfant sur six de moins de 6 ans présente un trouble visuel. Le dépistage précoce de ces anomalies permet de prendre les mesures thérapeutiques et sociales le plus tôt possible afin d’éviter les séquelles irréversibles potentiellement curables comme l’amblyopie sur amétropie par exemple.
Un dépistage systématique est obligatoire.
Examen clinique
A tout âge
On vérifie l’aspect des globes oculaires :
La symétrie, la taille, la lueur pupillaire, l’ouverture palpébrale, la transparence cornéenne, l’iris.
Un fond d’œil est possible dès la naissance après dilatation et utilisation d’un casque qui permet une ophtalmoscopie indirecte (casque de Schepens).
En cas d’anomalie à l’examen clinique, un examen ophtalmologique complet est toujours possible sous anesthésie générale. On utilise un microscope avec une lampe à fente associée.
Développement de la fonction visuelle en fonction de l’âge
Nouveau né à terme
Reflex photomoteur direct et consensuel lent et de faible amplitude Fermeture et élévation des globes en lumière forte
1 mois
Reflex de poursuite vers un objet à 30 cm qui bouge doucement devant
3 mois
Réflexe de fusion et de coordination binoculaire Reflex de fixation sur un objet fixe, vision des formes, du visage maternel
Sourire-réponse
5 mois
Réflexe de coordination œil-tête-main
9 mois
Bébé vision : examen qui permet de tester la poursuite réflexe œil par œil du nourrisson avec des images de plus en plus petites. Recherche une amblyopie ou un strabisme précoce. Il permet de tester aussi l’oculomotricité.
1 an
Une mesure de la réfraction sous cycloplégique est possible avec un autoréfractomètre portable ou à la skiascopie.
Fig 1 : Auto réfractomètre portable
2 ans
A partir de 2 ans l’acuité visuelle est mesurable par des tests spécifiques (images). La mesure de l’acuité visuelle est plus grossière à cet âge mais permet d’apporter des informations comparatives entres les deux yeux importantes.
Fig 1 : Auto réfractomètre portable
Au delà de 3 ans
Examen ophtalmologique classique qui est limité par la coopération de l’enfant.
Signes de malvoyance ou d’anomalies de la fonction visuelle
Comportement
Enfant anormalement calme.
Absence de sourire, indifférence à l’entourage, maladroit, ne pouvant prendre les objets, tombant.
Comportement
Errance du regard : l’enfant ne fixe pas, son regard balaye dans toutes les directions.
Incoordination oculaire
Nystagmus : saccade oculaires
Fig : Strabisme convergent
Signe digito-oculaire de Franceschetti : l’enfant appuis sur ses globes oculaires ce qui provoque une stimulation rétinienne (phosphènes)
Torticolis
Leucocorie (pupille blanche), doit faire évoquer une cataracte congénitale ou un rétinoblastome entres autres.
Fig : Leucocorie de l’œil gauche. Reflet pupillaire blanc.
Toutes malformations du globe oculaire à l’inspection.
Principales pathologies
En premier les amétropies unilatérales non corrigées entraînant une amblyopie irréversible au delà de 5 ans. Les strabismes pouvant entraîner aussi des amblyopies irréversibles. Les cataractes congénitales qu’on évoque devant une leucocorie. Elles peuvent être opéré des les premiers jours de vie.
Le glaucome congénitale devant une buphtalmie (gros globe), une mégalocornée (grosse cornée), une cornée trouble par un œdème cornéen, un larmoiement. Il est souvent bilatéral. Il doit être opéré en urgence avant de provoquer des dégâts irréversibles.
Les malformations : anophtalmies, microphtalmies, colobome irien, colobome choroïdo-rétinien, aniridie. Les pathologies dégénératives héréditaires : hérédo-dégénérescence rétinienne ou atrophie optique congénitale (atrophie optique de Leber). Rétinopathie des prématurés : on réalise un fond d’œil sous anesthésie générale à partir de la 4ème semaine après la naissance. On adapte le traitement en fonction (laser, cryo application, chirurgie).
Fig : Cataracte congénitale, examen sous anesthésie générale
Fig : Glaucome congénital bilatéral (examen sous anesthésie générale): buphtalmie, mégalocornée, cornée trouble
Examens ophtalmologiques obligatoires
8ème jour
4ème mois
9ème mois
24ème mois
6 ans (entrée au CP)
Ce sont des examens de dépistage, on adapte la conduite à tenir en fonction de la normalité ou pas de l’examen.
Ils sont réalisés par le pédiatre ou le médecin généraliste. Une consultation en ophtalmologie est demandée en cas d’anomalies.