Brûlures occulaires
Les trois grands types de brûlures
Brûlure thermique
Survenue lors d’une combustion dégageant de la chaleur à distance (four, vapeur chaude…) ou brûlure directe par projection d’un liquide à haute température (eau chaude) ou d’une cigarette.
Souvent superficielles et peu grave au niveau oculaire : simple désépithélialisation cornéenne.
Cicatrise en quelques jours sans séquelle.
Parfois brûlures cutanées et des annexes associées (paupières, voies lacrymales)
Brûlure chimique
- Par acide (pH <6) : lésions d’emblée installées, ne progressent pas. Exemple : gaz lacrymogène
- Par Base (pH > 8) les plus dangereuses +++ car le produit diffuse à travers les tissus et les lésions progressent avec des dommages pouvant survenir jusqu’à 48H après l’exposition au produit.
Brûlure phototraumatique (UV)
Fig 2 : Kératite ponctuée superficielle après soudure sans lunette de protection =
« coup d’arc »
Circonstances de survenue
Agression (gaz lacrymogène)
Accident domestique
Accident du travail (surtout en milieu industriel, produits basiques +++
Examen d’une brûlure oculaire
Avant tout examen
- Rinçage abondant au sérum physiologique ou à défaut une bouteille d’eau minérale ou l’eau du robinet pendant 20 minutes. À réaliser le plus tôt possible.
- Instillation d’un collyre anesthésique local type Tétracaïne® ou Oxybuprocaïne®
- Œil maintenu grand ouvert sous une tubulure branchée sur une poche de 1 l de sérum physiologique, ou sous le jet du robinet.
- Rincer les paupières et les culs de sac conjonctivaux.
- On utilise souvent des bandelettes urinaires que l’on met dans le cul de sac conjonctival pour avoir une idée du pH local. On rince jusqu’à ce que le pH redevienne normal en le testant à plusieurs reprises.
Examen à la lampe à fente
Test à la fluorescéine
Objective les zones cornéennes et/ou conjonctivales fluo + désépithélialisées : plus l’extension est importante, plus la brûlure est grave.
Fig 3 : Brûlure chimique avec ulcération fluo + cornéenne étendu
Opacité stromale cornéenne
Superficielle dans les brûlures thermiques et par acides, elles peuvent être importantes avec des séquelles lourdes pour les bases.
Examen des culs de sac conjonctivaux
Risque de symblépharons : synéchies entre la conjonctive tarsale et bulbaire avec raccourcissement des culs de sac et mal occlusion palpébrale. Il y a alors un risque de kératite d’exposition. Si la brûlure est très sévère on met en place des conformateurs conjonctivaux.
Examen du limbe
Rouge avec vaisseaux hyperhémiés = bon signe car témoigne d’une vascularisation préservée.
Blanc (œil « porcelaine ») = gravité, témoigne d’une ischémie limbique avec mort des vaisseaux et des cellules souches ne pouvant plus ré-épithélialiser la cornée. Il y a un risque d’ulcération chronique avec perforation par kératite neuro-trophique.
Fig 4 : Brûlure cornéenne sévère avec ischémie limbique et cornée porcelaine.
Fig 5 : Ulcération pré-perforative (descmetocèle) post brûlure cornéenne
Pronostic et traitement
Pronostic
La gravité et le pronostic dépendent :
De la précocité et de la qualité du rinçage (toujours effectuer un nouveau rinçage à l’arrivée du patient en milieu hospitalier même si celui-ci déclare en avoir déjà effectué un)
Du type de produit projeté : produit basique plus grave qu’acide
Ne pas hésiter à appeler le centre anti poison pour connaître le pH et la composition du produit.
On se retrouve souvent devant deux extrêmes :
- Brûlure bénigne assez superficielle avec récupération ad integrum au bout de quelques jours de traitement.
- Brûlure sévère (souvent par base) avec destruction limbique, opacité cornéenne totale irréversible et perte de l’œil.
Traitement
- Après rinçage +++
- Collyres antibiotiques type Tobrex à 1 gtte X3/j/5j pour éviter une sur infection.
- Cycloplégique : effet antalgique et anti-inflammatoire : Atropine à 1 gtte X2/j/5j
- Lubrifiant local type pommade vitamine A et occlusion palpébrale pour favoriser la cicatrisation de l’épithélium cornéen.
- Corticoïdes locaux type Tobradex dans certains cas pour limiter la réaction inflammatoire.
- Pas de collyre anesthésique qui empêche la cicatrisation.
Dans les cas les plus graves :
- Clous au niveau des points lacrymaux pour éviter leurs sténoses.
- Cycloplégique : effet antalgique et anti-inflammatoire : Atropine à 1 gtte X2/j/5j
- Injection sous conjonctivale et dans la chambre antérieure de produit visqueux pour certaines équipes afin d’éviter les synéchies et la nécrose irienne.
- Flash IV de Solumédrol 500 mg/j/3j.
- Vitamine C 2 g/j/5j pour certaines équipes.