Ce chapitre reprend quelques points anatomiques qui permettent par la suite de mieux appréhender la pathologie ophtalmologique.

L’œil ou globe oculaire est l’organe du sens de la vision, il est directement relié au cerveau par le nerf optique. C’est un organe pair assurant une vision stéréoscopique. Il possède une vascularisation, une innervation et un appareil oculo moteur spécifique. Il est protégé en arrière et sur les côtés par l’orbite et en avant par le système oculo palpébral

1 : L’orbite :

L’œil est contenu dans l’orbite. Elle a pour principale fonction d’assurer une protection à cet organe. C’est un cadre osseux inextensible de forme pyramidale.

Toute augmentation de volume à l’intérieur de l’orbite entrainera une protrusion en avant du globe oculaire ou exophtalmie.

Le plancher de l’orbite est une fine lame osseuse : C’est un os papiracé. Une augmentation brutale de la pression intra orbitaire peut entraîner un effondrement de ce plancher : fracture du plancher de l’orbite post traumatique ou fracture blow out.

Cette orbite est entourée par le sinus maxillaire en dessous, le sinus frontal au dessus et le sinus ethmoïdal (chez l’enfant < 3 ans). Toute sinusite peut entraîner par contiguïté une cellulite de la graisse orbitaire et/ou une uvéite de l’œil lui-même.

Cette orbite contient :

• L’œil
• Une partie du nerf optique
• La graisse orbitaire
• Les muscles oculo moteurs :
  • Muscle droit supérieur, inférieur, médial et externe. Muscle oblique inférieur et supérieur.
  • Le releveur de la paupière supérieur
• La vascularisation et l’innervation de l’œil

Six muscles oculomoteurs assurent les mouvements de chaque globe oculaire :

• Quatre muscles droits :
  • droit médial avec un champ d’action en dedans
  • droit latéral avec un champ d’action en dehors
  • droit supérieur avec un champ d’action en haut et en dehors
  • droit inférieur avec un champ d’action en bas et en dehors
• Deux muscles obliques :
  • oblique supérieur avec un champ d’action en bas et en dedans
  • oblique inférieur avec un champ d’action en haut et en dedans

Chaque muscle a un antagoniste homolatéral et un synergique controlatéral permettant la vision binoculaire.

La vision binoculaire nécessite une bonne coordination entre les muscles synergiques et antagonistes. Deux lois interviennent pour synchroniser les muscles oculo moteurs:

La loi de Herring: l’influx nerveux est envoyé de façon égale aux muscles synergiques des deux yeux.

La loi de Sherrington: quand les muscles synergiques se contractent, les muscles antagonistes se relâchent.

2 : Le système oculo palpébral :

2.1 : Les paupières :

L’orbite est fermée en avant par les paupières qui assurent une fonction de protection en se fermant d'une façon réflexe en cas d'agression lumineuse ou traumatique. Elles assurent aussi la bonne répartition du film lacrymal sur la cornée par un clignement spontané.

Chaque paupière est constituée d’avant en arrière :

• D’un plan cutané
• D’un plan tissulaire comprenant :
  • une structure musculaire :
    • muscle orbiculaire entraînant une fermeture de la fente palpébrale
    • muscle tarsal ou rétracteur de la paupière (celui de la paupière supérieure est aussi appelé muscle de Müller) participant à l’ouverture de la fente palpébrale
  • une structure cartilagineuse : le tarse qui sert d’insertion à une partie du muscle releveur de la paupière >
  • des glandes : tarsales ou de Meïbomius donnant un chalazion quand elles se bouchent et deviennent inflammatoires
    • sébacées
    • sudoripares de Zeiss annexées aux follicules ciliaires donnant un orgelet quand elles s’infectent
  • la conjonctive palpébrale (= tarsale)

2.2 : Conjonctive :

C’est une membrane muqueuse qui recouvre la face postérieure des paupières et la partie antérieure de la sclère. Elle forme un cul de sac conjonctival sur 360°. Elle recouvre la sclère antérieure jusqu’au limbe.

3 : Le globe oculaire :

Il pèse 7 grammes. Son diamètre sagittal est d’environ 24 mm pour 23 mm en transversal et vertical. Il peut être divisé en deux segments.

3.1 : Le segment antérieur :

Il s’étend de la partie antérieure du globe jusqu’à la face postérieure du cristallin. Il se compose de l’avant vers l’arrière de :

3.1.1 : La cornée :

C’est un tissu transparent, avasculaire, fermant le globe oculaire en avant.

La cornée a un rôle de protection, de transmission de la lumière et de réfraction. Son pouvoir réfractif est de 43 dioptries. Sa partie superficielle est composée d’un épithélium très innervé. Sa partie interne est composée d’un endothélium monostratifié dont la fonction principale est de « pomper » l’eau à l’intérieur du stroma cornéen. Ces cellules endothéliales ne se multiplient pas.

La surface de la cornée est recouverte par le film lacrymal. C est un mélange de composants aqueux sécrétés principalement par la glande lacrymale (angle supéro externe de l’orbite) et de composants lipidiques sécrétés par les glandes de Meïbomus. L’évacuation de ce film qui est renouvelé en permanence se fait par le canal lacrymo-nasal. Il part du bord interne de la paupière inférieure pour aller dans les fosses nasales.

3.1.2 : Le limbe :

C’est la zone de jonction entre la cornée et la sclère plus en arrière.

3.1.3 : La chambre antérieure :

C’est l’espace situé entre la face postérieure de la cornée et l’iris. Elle est remplie par l’humeur aqueuse qui est sécrétée par les procès ciliaires au niveau de la chambre postérieure. L’humeur aqueuse passe dans la chambre antérieure par la pupille et est résorbée au niveau du trabéculum qui est situé dans l’angle irido-cornéen. Il y a donc un turn-over permanent.

3.1.4 : L’iris :

C’est le diaphragme de l’œil. Il est pigmenté donnant la couleur de l’œil. Son centre ouvert circulairement délimite la pupille. Il contient les muscles lisses dilatateur et constricteur de la pupille responsables de la mydriase et du myosis de la pupille.

3.1.5 : La chambre postérieure :

C’est l’espace situé entre l’aire pupillaire en avant, le corps ciliaire et la face antérieure du cristallin en arrière. Elle est remplie par l’humeur aqueuse qui passe dans la chambre antérieure par l’orifice pupillaire.

3.1.6 : Le corps ciliaire :

C’est un ensemble triangulaire situé en arrière de l’iris. Il est composé des procès ciliaires qui sécrètent l’humeur aqueuse, de la zonule qui suspend par ses fibres le cristallin et du muscle ciliaire qui modifie la courbure du cristallin via les fibres zonulaires permettant ainsi l’accommodation.

3.1.7 : Le cristallin :

C’est une lentille convergente biconvexe, transparente et élastique placé en arrière de l’iris.

Le cristallin est suspendu à 360° par la zonule. Sa puissance de convergence est d’environ 22 dioptries. En se déformant grâce au muscle ciliaire qui tend plus ou moins la zonule, il change sa puissance de convergence et permet donc l’accommodation entre la vision de loin et de près.

Avec le temps il devient de moins en moins déformable entraînant la presbytie et de plus en plus opaque entraînant une cataracte sénile.

3.2 : Le segment postérieur :

Il commence en arrière du cristallin pour aller jusqu’à la partie postérieure du globe. Il est composé de l’extérieur vers l’intérieur par:

3.2.1 : La sclère :

C’est une tunique fibreuse, résistante et opaque. Elle forme l’enveloppe externe des 4/5 du globe. Elle se prolonge en avant par la cornée. Le limbe sépare la cornée de la sclère. Une partie de la sclère est donc dans le segment antérieur de l’œil.

Les muscles oculo moteurs s’insèrent sur la sclère. Elle présente des orifices vasculaires et en arrière l’orifice de passage du nerf optique ou papille.

3.2.2 : La choroïde :

C’est l’équivalent d’une éponge vasculaire. Elle est constituée d’un réseau vasculaire très dense qui va assurer la nutrition et l’oxygénation des structures plus internes : l’épithélium pigmentaire et les couches externes de la rétine.

3.2.3 : L’épithélium pigmentaire :

Il est situé entre la choroïde et la rétine, il régule les échanges nutritifs entre ces deux éléments. Il participe aussi au turn-over des disques des photorécepteurs de la rétine.

3.2.4 : La rétine :

Elle tapisse la partie interne de l’œil. Elle s’étend sur tout le pôle postérieur et se finit en avant à l’ora serrata. C’est un tissu neurosensoriel formé par plusieurs types de cellules.

Les photorécepteurs qui vont transformer le signal lumineux en influx nerveux, on parle de phototransduction. Il en existe deux types : les connes situés au centre de la rétine pour la vision fine et les couleurs, les bâtonnets en périphérie pour la luminosité et le champ visuel. Les photorécepteurs contiennent un pigment, la rhodopsine à base d’opsine (partie protéique) et de vitamine A. Les photons entraînent une réaction au niveau de ce pigment qui va aboutir à la formation d’un influx nerveux.

Les cellules bipolaires et les cellules ganglionnaires participent à l’élaboration et au transport de cet influx nerveux. Les axones des cellules ganglionnaires partent de la superficie de la rétine pour former les fibres optiques qui convergent vers la papille pour former le nerf optique.

3.2.5 : Le vitré :

C’est un gel visqueux ayant la consistance du blanc d’œuf non cuit qui remplit la cavité postérieure de l’œil. Il est enveloppé dans une fine membrane : la hyaloïde qui est initialement adhérente à la rétine. En avançant dans l’âge (vers 40 ans) cette membrane se détache physiologiquement de la rétine créant un décollement postérieur du vitré avec l’apparition de densités vitréennes appelé corps flottants.

3.3 : L’uvée :

L’uvée correspond à la tunique vasculaire de l'œil comprenant la choroïde, le corps ciliaire et l'iris. L’uvée postérieure est formée par la choroïde, l’uvée antérieure par le corps ciliaire et l’iris.

4 : Innervation :

4.1 : L’innervation des muscles oculo moteurs :

• Muscle droit supérieur, médial, inférieur et oblique inférieur: innervation extrinsèque de la IIIème paire crânienne
• Muscle oblique supérieur : IVème paire crânienne
• Muscle droit externe : VIème paire crânienne

4.2 : Le Releveur de la paupière supérieur : IIIème paire crânienne

4.3 : Le Muscle orbiculaire : VIIème paire crânienne

4.4 : Le Muscle tarsal ou rétracteur de la paupière :

Celui de la paupière supérieure est aussi appelé muscle de Müller. Il est innervé par des rameaux sympathiques. Une lésion du sympathique (syndrome se Claude-Bernard Horner par exemple) peut entraîner un ptosis de la paupière supérieure. Il sera non complet car il y a aussi le muscle releveur de la paupière supérieure qui participe à l’ouverture palpébrale et son innervation est différente (IIIème paire crânienne) donc non atteinte dans un syndrome de Claude Bernard Horner.

4.5 L’Iris :

4.5.1 : Myosis :

Le muscle constricteur de la pupille entraîne un resserrement de la pupille : système parasympathiques. Les fibres parasympathiques cheminent dans la IIIème paire crânienne = innervation intrinsèque du III. Une compression du III peut donc entraîner une atteinte de l’innervation parasympathique destinée à l’iris et donc bloquer le tonus myotique permanent du III ce qui entraîne une mydriase.

La lumière, toute stimulation parasympathique (collyre parasympathomimétique : Pilocarpine) et toute inhibition sympathique (sympatholytique) entraînera un myosis.

4.5.2 Mydriase :

Le muscle dilatateur de la pupille entraîne une dilatation de la pupille : système sympathique (ou orthosympathique). Les fibres sympathiques sortent de la moelle épinière (C8-D2), passent au dessus de l’apex pulmonaire puis cheminent le long de la carotide interne avant d’atteindre l’orbite. Toute lésion des fibres sympathiques sur leur trajet entraînera un myosis et un ptosis (syndrome de Claude Bernard Horner).

L’obscurité, toute stimulation sympathique : stress par sécrétion d’adrénaline, collyre sympathomimétique (Néosynéphrineâ), collyres parasympatholytiques (Atropine, Mydriaticumâ), médicaments avec un effet parasympatholytiques (ou anticholinergique) entraînera une mydriase.

4.6 : Muscle ciliaire :

Il déforme le cristallin pour accommoder et mettre au point selon qu’un objet est loin (à l’infini) ou près ( lecture) avec tous les intermédiaires. Il est innervé par le para sympathique via la IIIème paire crânienne.

4.7 : L’innervation sensitive :

Elle chemine dans la Vème paire crânienne.

L’œil est principalement innervé au niveau de :

la cornée. Les fibres nerveuses sont dans l’épithélium cornéen. Une effraction de cet épithélium entraîne une douleur violente. Le moindre contact (cil par exemple) est ressenti.

l’iris : douleur quand on le touche pendant une chirurgie.

les corps ciliaires : ceux sont principalement eux qui sont sensibles à la pression intra oculaire. Lorsqu’elle est trop importante (au-delà de 35), cela entraîne une forte douleur retro orbitaire avec céphalées et nausées : glaucome aigu par fermeture de l’angle par exemple. Ils sont aussi sensibles à l’inflammation lors d’une uvéite.

4.8 : Les voies optiques :

Elles transmettent l’information visuelle de l’œil au cerveau. Ce qui est vu à dans l’hémi-champ visuel droit ira à l’hémisphère cérébral gauche et inversement pour l’ hémi champ visuel gauche.

Elles commencent par les nerf optiques qui se réunissent au dessus de la selle turcique pour former le chiasma. Les fibres optiques des hémi-rétines nasales (qui correspondent aux hémis-champs visuels temporaux) croisent, celles des hémi-rétines temporales (champs visuels nasales).

Du chiasma aux corps genouillés externes on retrouve les bandelettes optiques.

Des corps genouillés externes au cortex cérébral on retrouve les radiations optiques.

II	III	IV	V	VI	VII	Fibres OE
Nerf Optique	m droit >	m oblique >	Innervation sensitive	m droit ext	m orbiculaire	M dilatateur de l’iris
	m droit médial
	m droit <
	m oblique <
	m releveur paupière >
	m constricteur iris : fibres PE
	m ciliaires

Rappel de l’innervation du globe oculaire et de ses annexes

5 : La vascularisation :

5.1 : le système artériel :

L’artère ophtalmique est une branche directe de la carotide interne. Elle rentre dans l’orbite par le canal optique sous le nerf optique.

Elle va donner plusieurs branches dont :

• L’artère centrale de la rétine qui va pénétrer dans le nerf optique environ un centimètre avant le globe et y parcourir à l’intérieur jusqu’à la papille pour rentrer dans l’œil. A l’intérieur du globe, l’artère centrale de la rétine se divise en plusieurs branches terminales qui cheminent à la surface de la rétine et assurent la nutrition des couches internes de la rétine (cellules bipolaires, cellules ganglionnaires et fibres optiques). Juste après la papille elle se divise en deux branches supérieure et inférieure qui se divisent elles-mêmes en branche temporale et nasale. Les divisions se continuent plus on s’éloigne de la papille sur un mode dichotomique.

Cette vascularisation est terminale et il n’y a pas d’anastomose avec d’autre système vasculaire.

• Les artères ciliaires postérieures et antérieures qui pénètrent dans le globe oculaire par différents orifices scléraux. Elles alimentent principalement la choroïde et l’iris. Elles participent aussi à la vascularisation d’une partie du nerf optique, notamment de sa tête.

La choroïde va assurer la nutrition et l’oxygénation des structures plus internes : l’épithélium pigmentaire et les couches externes de la rétine (photorécepteurs).

• De multiples branches pour les différents éléments de l’orbite.

5.2 : Le système veineux :

La veine centrale de la rétine va sortir du globe oculaire par la papille. Elle chemine environ 1 cm dans le nerf optique puis sort de celui-ci pour rejoindre une veine ophtalmique.

Le reste du retour veineux du globe oculaire se draine dans les veines vortiqueuses qui sortent de l’orbite au niveau de l’équateur. Elles se jettent ensuite dans les veines ophtalmiques.

Les différentes éléments de l’orbite se drainent aussi dans les veines ophtalmiques qui sont au nombre de trois en général.

Ces veines ophtalmiques sortent de l’orbite par la fente sphénoïdale et rejoignent le sinus caverneux.