Examen Ophtalmologique

Il est toujours bilatéral, comparatif

 

1 : Examen Clinique

1.1 : Interrogatoire :

Cela reste un moment clef qui oriente le reste de l’examen vers le diagnostic.

Quelques terminologies :

Phosphènes : sensation d’éclairs lumineux
Myodesopsies : sensation de mouches volantes ou de points flottants
Diplopie : vision double, binoculaire (quand les 2 yeux sont ouverts) ou monoculaire (quand un seul œil est ouvert)
Héméralopie : baisse de l’acuité visuelle en vision crépusculaire
Photophobie : gène à la lumière
Blépharospasmes : clignement des paupières reflexes
Métamorphopsies : déformation des lignes

 

Il recherchera plus particulièrement :

Le motif de consultation : baisse visuelle, douleur, œil rouge, phosphènes, myodesopsies, larmoiement, gêne oculaire, prurit oculaire

Les circonstances et la chronologie de la symptomatologie : ancienneté (quelques jours ou plusieurs années), mode de survenue (brutale, progressif, post traumatique), l’évolution

Antécédents généraux: diabète, HTA, prise de médicaments…

Antécédents ophtalmologiques : chirurgie de la cataracte, glaucome chronique à angle ouvert…

 

1.2 : Réfraction :

La mesure de la réfraction permet de savoir si le patient nécessite une correction de loin et/ou de près. Elle consiste à mesurer la puissance du système optique (lunette ou lentilles principalement) qu’il faut ajouter à l’œil pour qu’une image à l’infini se forme précisément sur la rétine.

Voir question : « Troubles de la réfraction »

1.3 : L’acuité visuelle :

On la mesure de loin et de près.

C’est la donnée indispensable pour évaluer la fonction visuelle.

Elle est subjective et nécessite la coopération du patient. On mesure la meilleure acuité visuelle, corrigée. C’est à dire qu’on fait lire le patient avec des lunettes adéquates si besoin en fonction de la réfraction.

L’acuité visuelle détermine le pouvoir discriminant de la rétine, c’est la mesure du plus petit angle que l’œil peut percevoir entre lui et 2 points situés à 5m.

1.3.1 : Acuité visuelle de loin :

De nombreuses échelles existent. On utilise en France l’échelle de Monoyer qui chiffre de 1 à 10/10èmes l’acuité visuelle de loin en utilisant des lettres ou chiffres placés à 5 mètres de taille décroissante.

 

 

Fig 1: Projecteur pour échelle de Monoyer

Fig 1: Projecteur pour échelle de Monoyer

Fig 2: Echelle internationale ETDRS

 

1.3.2 Acuité visuelle de près :

Fig 3: Echelle de Parinaud pour l’acuité visuelle de près

 

De nombreuses échelles existent. On utilise en France l’échelle de Parinaud qui est un texte positionné à environ 33 cm avec des chapitres de taille décroissante.

Parinaud 2 est le plus petit texte, l’équivalent de 10/10 de près. Parianud 14 est le plus gros texte.

 

1.3.3 Cécité et mal voyance :

On parle de cécité pour une acuité visuelle < 1/20 binoculaire et de mal voyance pour une AV < 3/10 binoculaire.

 

1.4 : Oculomotricité :

On teste l’oculomotricité au doigt dans toutes les directions du regard à la recherche d’une limitation de mouvement ou d’une diplopie dans un mouvement du regard.

 

Fig 4 : Mouvements oculaires dans les différentes positions du regard

 

 

1.5 : L’examen du segment antérieur :

 

On utilise une lampe à fente ou biomicroscope. Il s’agit d’un microscope binoculaire spécifique montrant les différentes structures de l’œil avec beaucoup de finesse. Une fente de lumière inclinable permet d’analyser latéralement et d’avant en arrière le segment antérieur.

Fig 5: Lampe à fente ou biomicroscope

 

1.5.1 : La conjonctive :

 

On regarde sa couleur et notamment si il n’y a pas une rougeur. C’est une rougeur au niveau de la conjonctive qui donne l’aspect d’œil rouge.

S’il y a une rougeur, on regarde si elle est:

Diffuse et régulière : conjonctivite

Intense et localisée en nappe (dans les hémorragies sous conjonctivale)

Localisée avec une vasodilatation (épisclérite)

Localisée en cercle autour du limbe = cercle péri kératique (kératites, uvéites, glaucome aiguë par fermeture de l’angle, glaucome néo-vasculaire, endophtalmies)

 

On recherche des follicules et des papilles sur la conjonctive palpébrale en retournant les paupières qui évoquent une conjonctivite allergique.

 

Dans les traumatismes, on recherche une effraction de la conjonctive qui pourrait faire suspecter une plaie plus profonde associée (sclérale).

 

On recherche un corps étranger en retournant la paupière supérieure pour contrôler la conjonctive palpébrale.

 

On recherche des secrétions évoquant une conjonctivite.

Fig 6 : Œil de face

 

 

 

1.5.2 La cornée :

 

Au niveau de la cornée on réalise un test à la fluorescéine (couleur jaune-vert). On instille une goutte de fluorescéine et on éclaire l’œil avec une lumière bleue. Si l’épithélium cornéen est intact, la fluorescéine ne se fixe pas, par contre, s’il y a une effraction de l’épithélium cornéen alors la fluorescéine apparaît plus fortement car elle se fixe sur le stroma cornéen. On parle d’une zone fluo + et de kératite.

En fonction de l’aspect de la zone fluo + on oriente le diagnostic :

Aspect dendritique : kératites herpétiques

Localisée et régulière : traumatique

Ponctuée superficielle : brulures, infectieuse (virales), syndrome sec

Localisée avec une zone stromale blanche en regard : kératite bactérienne avec abcès de cornée.

 

En cas de traumatisme ou après une chirurgie on recherche un signe de Seidel. La fluorescéine est « lavée » par une fuite d’humeur aqueuse. On visualise la coulée d’humeur aqueuse sur la cornée et l’origine de la fuite.

 

On peut voir s’il y a un œdème de la cornée orientant vers une hypertonie importante, une diminution de la transparence localisée (kératites).

 

On recherche des précipités rétro-descemetiques (=rétro-cornéens). Ce sont des dépôts à la face postérieure de la cornée pouvant être présent lors d’une inflammation du segment antérieur comme une uvéite.

Fig 7: Test à la fluorescéine : négatif  à gauche, positif à droite en rapport avec une ulcération de la cornée post traumatique

 

1.5.3 : La chambre antérieure :

 

On recherche un tyndall qui est la présence de protéines en suspension dans la chambre antérieure. C’est un signe d’inflammation. Visuellement cela ressemble à un filet de lumière qui rentre dans une pièce obscure où flotte de la poussière. A l’état normal la chambre antérieure est remplie d’humeur aqueuse claire, on dit alors qu’elle est calme.

 

On recherche un hypopion qui est la présence d’une sédimentation de cellules inflammatoires entre l’iris et la cornée signe d’une inflammation et/ou d’une infection oculaire.

 

La présence de sang en chambre antérieure donne un hyphéma qui peut aussi sédimenter. Si il reste trop longtemps au contact de la cornée, il « tatoue » définitivement cette dernière et donne une hémato cornée.

 

On mesure la pression intra-oculaire avec un tonomètre à aplanation ou à air. La valeur normale est < 22mmHg. Elle peut être anormalement basse (< 8mmHg) ou haute (>22 mmHg).

 

 

Fig 8: Tonomètre à aplanation

 

 

 

Fig 9: Tonomètre à air non contact

 

 

On objective si elle est profonde ou au contraire étroite ce qui peut favoriser un glaucome aigue par fermeture de l’angle.

 

1.5.4 : L’iris :

 

On teste le reflexe pupillo-moteur.

On recherche une rubéose irienne. Cela correspond à la présence de vaisseaux anormaux (néo-vaisseaux) à la surface de l’iris.

On examine l’angle irido-cornéen à l’aide d’un gonioscope ou avec un verre à trois miroirs de Goldman pour voir si l’angle est fermé ou ouvert. On recherche également la présence de néo vaisseaux qui peuvent obstruer cet angle et la zone de résorption de l’humeur aqueuse pouvant entraîner un glaucome néo-vasculaire.

On recherche des synéchies irido-cristalliniennes (entre l’iris et la cristalloïde antérieure) qui déforme la pupille évoquant une uvéite.

Une atrophie de l’iris peut orienter vers une atteinte herpétique.

 

1.5.5 : Le cristallin :

 

On objective la présence ou pas d’une cataracte, son importance et son type.

 

1.6 : L’examen du segment postérieur :

 

1.6.1 : Le vitré :

On l’analyse durant le fond d’œil. Normalement il est d’aspect clair, légèrement fibrillaire.

Son enveloppe postérieure: la hyaloïde postérieure est initialement adhérente à la rétine. Elle se détache de la rétine de façon physiologique aux alentours de 50-60 ans, on dit alors qu’il y a un décollement postérieur du vitré. A l’examen on objective un anneau pré papillaire correspondant  à l’attache du vitré autour de la papille qui flotte en avant de la papille.

Le vitré peut avoir un aspect trouble, fibreux et dense par mécanisme inflammatoire ou infectieux, on parle alors de hyalite. Une hyalite importante peut empêcher la visualisation de la rétine.

Il peut aussi y avoir une hémorragie intra vitréenne dû à une déchirure rétinienne passant par un vaisseau ou à un néo vaisseau qui saigne. Si l’hémorragie est importante la rétine est là aussi non analysable car non visible.

 

Lorsque l’opacification du vitré par hémorragie ou hyalite empêche l’analyse de la rétine on réalise une échographie en mode B pour vérifier que la rétine est à plat et pour donner des informations complémentaires si possible.

 

1.6.2 : La rétine :

On parle de fond d’œil.

Il se fait la plus part du temps avec la lampe à fente. On est alors obligé d’interposer une lentille entre l’œil et la lampe à fente pour focaliser l’image sur le segment postérieur.

On parle d’ophtalmoscopie indirecte avec certaine lentille car l’image est inversée.

On le réalise après dilatation de la pupille pour faciliter la visualisation. C’est comme si on voulait regarder un mur au fond d’une pièce sombre : soit on le regarde à travers la serrure (difficile), soit on ouvre la porte (plus facile).

 

Fig 10: Différentes lentilles et fond d’œil  avec une lentille de 90 D à la lampe à fente

Fig 10: Différentes lentilles et fond d’œil  avec une lentille de 90 D à la lampe à fente

 

 

Il peut se faire aussi à l’aide d’un ophtalmoscope. L’image est fortement grossie et non inversé. Les ophtalmologistes ne s’en servent plus beaucoup sauf pour un examen au lit.

 

 

 

Fig 11: l’ophtalmoscope

Fig 11: Ophtalmoscope et fond d’œil fait à l’ophtalmoscope

 

 

Quand on fait un fond d’œil on examine :

 

– la papille :

 

Les fibres nerveuses qui cheminent à la surface de la rétine se réunissent au niveau de la papille pour former le nerf optique. Elles sont regroupées en périphérie de la papille, le centre formant une excavation physiologique laissant passer les vaisseaux : l’artère et la veine centrale de la rétine. La papille a une forme circulaire avec des bords nets.

 

On recherche à l’examen de la papille :

 

– Le rapport entre le diamètre de l’excavation de la papille (cup) et le diamètre de la papille (disc) = rapport cup/disc. Il permet d’évaluer la quantité de fibres optiques qui pénètrent dans la papille. On l’utilise surtout pour la surveillance et le dépistage du glaucome chronique à angle ouvert. Il doit normalement être inférieur à 0,3. Il se rapproche de 1 quand l’excavation est importante donc que la quantité de fibres optiques est faible et que le glaucome chronique est avancé.

– La présence d’un œdème de la papille qui peut témoigner entres autres d’une hyper tension intra crânienne, d’une NOIAA ou d’une OVCR.

– Des hémorragies péri papillaires dans le glaucome chronique, les NOIAA et les OVCR par exemple.

 

– les vaisseaux :

 

L’artère centrale de la rétine sort par la papille, elle se divise pour donner les artérioles qui donneront les capillaires puis les veinules qui se réuniront progressivement pour donner la veine centrale de la rétine qui repart par la papille. Il s’agit d’une vascularisation terminale

 

– la périphérie rétinienne à la recherche de déchirures asymptomatiques ou symptomatiques (elles donnent alors des phosphènes). Ces déchirures peuvent entraîner un décollement de rétine. Un traitement préventif par laser Argon peut alors être proposé.

Fig 12: Fond d’œil gauche normal en caméra panoramique Optos®

 

2 : Examens complémentaires :

 

Apres l’examen clinique il est parfois nécessaire de réaliser certains examens, voici les principaux.

 

2.1 : Champ visuel :

 

2.1.1 : Champ visuel de Goldmann ou périmétrie cinétique :

 

Il permet de voir les amputations importantes du champ visuel. Il est surtout indiqué dans les affections neuro-ophtalmologiques. Une amputation dans le champ visuel s’appelle un scotome. Il peut être totale : aucune luminosité n’est perçue ou relatif : la sensibilité est diminuée mais il y a toujours perception d’une luminosité.

 

 

 

Fig 13: Champ visuel de Goldmann ou périmétrie cinétique

Fig 13: Champ visuel de Goldmann ou périmétrie cinétique

 

 

2.1.2 : Champ visuel automatique ou périmétrie statique automatisé:

 

Deux principales machines : l’Humphrey et l’Octopuss.

Il permet d’avoir un test plus précis. On l’utilise surtout dans le dépistage et le suivi du glaucome chronique à angle ouvert.

 

Fig 14: Champ visuel automatique ou périmétrie statique automatisé:

 

 

 

 

2.2 : Angiographie :

 

2.2.1 : à la fluorescéine :

 

On injecte un colorant (la fluorescéine) dans une veine (au niveau du bras en général). Ce colorant met environ 15 secondes pour arriver au niveau de la circulation oculaire (temps bras-rétine). On réalise des photos du fond d’œil avec un filtre permettant de voir le colorant dans les vaisseaux.  On peut ainsi voir précisément la circulation rétinienne.

On utilise cet examen dans les affections rétiniennes comme la rétinopathie diabétique ou la DMLA par exemple.

Si le patient présente un terrain atopique ou des antécédents allergiques on prescrit un traitement anti-allergique trois jours avant l’examen (anti-histaminique, corticoïde).

Fig 15: Angiographie à la fluorescéine

 

2.2.2 : au vert d’indocyanine :

 

Même principe mais avec un colorant différent permettant de voir mieux les vaisseaux profond de la choroïde. Les indications sont plus rares.

 

2.3 : OCT ou Optic Cohérence Tomographie :

 

Examen permettant de réaliser des coupes morphologiques de la rétine. Sa définition est de l’ordre de 7 mm. L’examen est non invasif et non douloureux. Il est utile dans toutes les pathologies rétiniennes, surtout maculaires.

Il permet entres autres :

de diagnostiquer et quantifier un œdème maculaire

de diagnostiquer une membrane épimaculaire, un trou maculaire

d’aider dans le diagnostic et le suivi des DMLA exsudatives

 

Fig 16: OCT avec une coupe maculaire normale

2.4 : Echographie :

 

2.4.1 : en mode B :

 

C’est une échographie standard permettant d’examiner la structure de l’œil même quand les milieux ne sont pas transparents (hémorragie du vitré par exemple). On l’utilise pour rechercher un décollement de rétine ou un corps étranger intra oculaire quand le fond d’œil est impossible.

 

Fig 17: Echographe en mode B. Sonde de l’échographe que l’on positionne sur la paupière fermé

 

2.4.2 : en mode A ou biométrie :

C’est une échographie qui permet de mesurer la longueur axiale de l’œil. On la réalise avant la chirurgie de la cataracte pour pouvoir calculer la puissance de l’implant. Cette biométrie peut se réaliser aussi avec un IolmasterÒ qui utilise une technique optique, non ultrasonique et non contact.

 

2.5 : Kératométrie :

Appareil mesurant les rayons de courbures de l’œil. On la réalise aussi avant la chirurgie de la cataracte pour calculer la puissance de l’implant.

Fig 18: Kératomètre

2.6 : Pachymétrie :

 

Mesure l’épaisseur cornéenne.

 

2.7 : Topographie cornéenne :

 

Permet de mesurer la courbure de la surface cornéenne avec précision. On l’utilise surtout dans le dépistage et le suivi des kératocônes ou avant une chirurgie réfractive au laser.

 

2.8 : Vision des couleurs :

 

C’est un test utilisant des couleurs proches les unes des autres que le patient doit classer par ordre. Les pathologies de la rétine ou du nerf optique peuvent donner des dyschromatopsies plus ou moins systématisées. Ces pathologies peuvent être congénitales comme le daltonisme ou acquises (toxiques notamment : alcool ou médicaments). La détection et la caractérisation de ces dyschromatopsies peuvent aider au diagnostic.

 

Fig 19: Vision des couleurs désaturées au dessus et saturé au dessous

 

 

Fig 20: Sur la gauche vision des couleurs normale et sur la droite dyschromatopsie d’axe protane

 

 

2.9 : Test de Lancaster :

 

Teste la mobilité oculaire. Il permet de détecter et/ou de caractériser une paralysie complète ou frustre d’un ou plusieurs muscles oculomoteurs.

 

2.10 : Electrorétinogramme ou ERG :

 

Il enregistre le potentiel d’action électrique rétinien global.

Il existe maintenant des ERG multifocaux permettant d’enregistrer les réponses des différentes zones de la rétine séparément et plus seulement la réponse globale de la rétine.

On réalise cet examen principalement pour détecter des lésions précoces de la rétine (dans les rétinopathies pigmentaires par exemple) ou pour un suivi (traitement par anti paludéens de synthèse).

 

2.11 : Potentiels évoqués visuels ou PEV :

 

Cet examen explore les voies optiques dans leur intégralité. On enregistre les potentiels d’action au niveau occipital après des stimulations lumineuses. On utilise souvent cet examen pour surveiller ou détecter des atteintes du nerf optiques comme dans les névrites optiques rétro bulbaires (dans la sclérose en plaque par exemple).

 

2.12 : Electro-oculogramme EOG :

 

L’électro-oculographie sensorielle consiste à mesurer l’évolution du potentiel de repos de la rétine en fonction des conditions d’éclairement (obscurité et éblouissement). L’EOG étudie la fonction de l’épithélium pigmentaire et de l’article externe des photorécepteurs.

 

 

 

 

Les Maladies de l'oeil

Plus d'articles médicaux

Brûlures oculaires

1 : TROIS GRANDS TYPES DE BRULURES : 1-1 : Brûlure thermique :   Survenue lors d’une combustion dégageant de la chaleur à

LIRE »
Myopie forte

La myopie forte se définit par une longueur axiale supérieure à 26 mm et/ou une réfraction inférieure ou égale

LIRE »
Cataracte

La cataracte est l’opacification du cristallin. La cause la plus fréquente est acquise, liée au vieillissement mais d’autres atteintes,

LIRE »